To jedna z najczęstszych historii, jakie słyszymy na pierwszej wizycie. Kolano boli przy schodzeniu ze schodów, przy przysiadzie, czasem po prostu pod koniec dnia. Nigdy nie było urazu. Nie było skręcenia, nie było uderzenia, nie było operacji. Badania obrazowe albo nic nie pokazują, albo pokazują zmiany „adekwatne do wieku”.
I wtedy pada pytanie: skoro nic się nie stało, to dlaczego boli?
Odpowiedź zwykle nie leży w kolanie.
Kolano nie pracuje samo
Kończyny dolne podlegają siłom generowanym przez powtarzające się kontakty stopy z podłożem i jednocześnie odpowiadają za podtrzymywanie masy tułowia oraz kończyn górnych. Są połączone ze sobą i z tułowiem przez obręcz miedniczną, tworząc układ, w którym nic nie dzieje się lokalnie.
To nie jest metafora, tylko opis mechaniki. Ruch w dowolnej części kończyny dolnej, miednicy lub tułowia wpływa na to, co dzieje się w pozostałych częściach. Pozycja lub ruch stopy może zmieniać pozycję i ruch w kolanie albo w biodrze — i to po obu stronach ciała.
Dlatego ocena samego bolącego stawu jest w większości przypadków błędem metodycznym. Dobrym przykładem z literatury jest utykanie: oceniając je, nie należy skupiać się wyłącznie na kończynie, w której utykanie widać, bo przyczyna często siedzi w drugiej nodze.
Kolano ma tu wyjątkowo niewdzięczną pozycję. Leży dokładnie w środku łańcucha — między stopą, która zbiera siły z podłoża, a biodrem, które przenosi masę tułowia. Jeśli któryś z sąsiadów nie wykonuje swojej pracy, kolano przejmuje nadwyżkę. I to ono zaczyna boleć, mimo że samo nie zrobiło nic złego.
Co właściwie nazywamy kolanem
Warto wiedzieć, że „kolano” to potoczna nazwa dla obszaru, w którym znajdują się trzy połączenia: staw piszczelowo-udowy, staw rzepkowo-udowy oraz górny staw piszczelowo-strzałkowy.
Staw piszczelowo-udowy — ten, który zwykle mamy na myśli — łączy dwie najdłuższe i najsilniejsze kości ciała. Określa się go jako zmodyfikowany staw zawiasowy, łączący cechy zawiasu i stawu obrotowego. Zgięciu w kolanie towarzyszy niewielka, ale znacząca rotacja. To nie jest zawias od drzwi.
Istotna jest też asymetria. Kłykieć boczny kości udowej jest bardziej płaski, ma większą powierzchnię i mocniej wystaje do przodu, utrzymując rzepkę na miejscu. Kłykieć przyśrodkowy wystaje bardziej dystalnie i przyśrodkowo oraz jest dłuższy w kierunku przednio-tylnym. Ta różnica odpowiada właśnie za rotację w stawie kolanowym.
I najważniejsze dla naszej historii: w pozycji wyprostowanej kolano jest stabilne dzięki pionowemu ustawieniu, zgodności powierzchni stawowych i grawitacji. W każdej pozycji zgiętej staje się bardziej ruchome i wymaga aktywnej stabilizacji ze strony torebki stawowej, więzadeł i otaczających mięśni. Staw jest podatny na urazy właśnie z powodu wymagań mechanicznych i zależności od tkanek miękkich.
Czyli: im głębiej zginasz kolano, tym bardziej jego bezpieczeństwo zależy od tego, czy reszta układu pracuje poprawnie.
Stopa, czyli najczęstszy podejrzany
Stopa to 26 kości o nieregularnych kształtach, 30 stawów maziowych, ponad 100 więzadeł i około 30 mięśni. Wszystkie te elementy muszą współdziałać harmonijnie, żeby ruch był płynny.
Ma przy tym do wykonania cztery zadania, które wzajemnie się wykluczają. Przy kontakcie z podłożem musi być luźnym adapterem dopasowującym się do nierówności. Jednocześnie musi działać jako amortyzator tłumiący duże siły reakcji podłoża. Chwilę później, w fazie podporu, ma stać się sztywną dźwignią umożliwiającą efektywny napęd. A w pozycji stojącej musi absorbować rotację całej kończyny dolnej.
Cztery różne role, w ułamkach sekundy, w zamkniętym łańcuchu kinetycznym.
Jeśli stopa nie potrafi przełączać się między nimi — bo jest sztywna, bo jest słaba, bo spędziła ostatnie dwadzieścia lat w usztywnionym bucie — rotacja, której nie zaabsorbowała, musi pójść gdzieś wyżej. Najbliżej jest kolano.
Kostka, która nie oddaje zakresu
Osobnym i bardzo częstym problemem jest ograniczenie zgięcia grzbietowego w stawie skokowym.
Staw skokowo-goleniowy, czyli to, co potocznie nazywamy kostką, jest jednoosiowym stawem zawiasowym. Co ważne, został zaprojektowany z myślą o stabilności, a nie o mobilności — ma być stabilny, gdy duże siły są absorbowane przez kończynę, przy zatrzymywaniu się, skręcaniu i w codziennych ruchach.
Kość piszczelowa i strzałkowa tworzą głęboką panewkę dla bloczka kości skokowej, która jest szersza z przodu niż z tyłu. Pozycja ścisła, czyli najbardziej stabilna, to zgięcie grzbietowe — moment, w którym szersza część kości skokowej wchodzi w panewkę.
Jeśli zakres zgięcia grzbietowego jest ograniczony, piszczel nie może przesunąć się nad stopą tyle, ile potrzeba. Ciało musi ten zakres skądś wziąć. Najczęściej bierze go z uniesienia pięty, z rotacji stopy na zewnątrz albo z zapadnięcia kolana do środka. Każde z tych rozwiązań zmienia rozkład sił w kolanie.
To się da przeliczyć
Nie jest to wiedza jakościowa. W badaniach nad przysiadem wpływ ustawienia na obciążenie stawów jest policzony.
Ustawienie stóp obróconych o 30 stopni na zewnątrz zmniejsza moment koślawości kolana o 50 procent w porównaniu z pozycją neutralną, zwiększając jednocześnie moment szpotawości o 80 procent. Zmienia się rozkład obciążenia, nie jego ilość.
Szeroki rozstaw stóp — rozumiany jako 150 do 200 procent szerokości barków — wiąże się z momentem koślawości kolana wyższym o 23 procent i momentem rotacji zewnętrznej biodra wyższym o 19 do 37 procent niż przy rozstawie wąskim lub średnim.
Działa też zależność między tułowiem a piszczelą, i to w przeciwne strony. Większe pochylenie tułowia do przodu zwiększa moment zgięcia biodra, a jednocześnie zmniejsza moment zgięcia kolana. Większe wysunięcie piszczeli do przodu daje efekt odwrotny — rośnie moment w kolanie.
Innymi słowy: masz kilka niezależnych pokręteł, którymi realnie przesuwasz obciążenie między kolanem a biodrem. Tylko że u większości osób nikt ich nigdy świadomie nie ustawił.
Dlaczego to nie jest argument za rezygnacją z ruchu
Najgorszą możliwą reakcją na ból kolana jest przestać je obciążać.
Staw kolanowy czerpie stabilność z czterech źródeł: biernego ograniczenia więzadeł, geometrii stawu, aktywnych mięśni oraz sił ściskających, które dociskają kości do siebie. Dwa z tych czterech źródeł — mięśnie i siły ściskające — zanikają, gdy przestajesz się ruszać.
Rezygnacja z obciążenia odbiera kolanu połowę mechanizmów, które je chronią.
Od czego zaczynamy
Z tego wszystkiego płynie dość konkretny wniosek praktyczny. Jeśli kolano boli, a urazu nigdy nie było, sensowna kolejność wygląda tak.
Najpierw sprawdzamy zakres zgięcia grzbietowego w kostce — po obu stronach, bo różnica między nogami jest tu równie ważna jak sama wartość. Potem oceniamy, co robi stopa pod obciążeniem i czy potrafi przełączyć się między amortyzacją a sztywną dźwignią. Następnie patrzymy na biodro: zakres rotacji i siłę mięśni kontrolujących ustawienie uda. I dopiero na końcu wracamy do samego kolana.
To jest dokładnie powód, dla którego w Strength World Gym każdy nowy klient zaczyna od konsultacji diagnostycznej, a nie od planu treningowego. Nie po to, żeby „zdać test”, tylko po to, żeby wiedzieć, które ogniwo łańcucha nie wykonuje swojej pracy — zanim zaczniemy dokładać do niego obciążenie.
Ból kolana prawie nigdy nie jest informacją o kolanie. Jest informacją o tym, że gdzieś w łańcuchu ktoś pracuje za kogoś innego.
Źródła
Krystian Dobropolski, „Biomechanika przysiadu”, Mechanika Ruchu.
